级预判

    大示教室。

    杨煦来先发橘。

    大家一边吃橘，一边聊正事。

    杨煦：“四十二床，bisuth iv型肝门胆癌，目前总胆红素降到85，flr测算在安全范围，今天这台手术，主刀我，一助江河，二助林海波，三助许晨，麻醉科老林，巡回陈静。”

    他顿了顿：“后路联合大血重建，难度大家都清楚，江河，你先把预案过一遍。”

    江河拿起激光笔，指向ct三维重建影像。

    “这台手术的心风险在两个位置，第一，门静脉右支受累，影像学提示这里有一层模糊的低密度影，如果我们常规从前方路，解剖到这里时，极有可能面临门静脉撕裂引起的大血。”

    杨煦：“对策？”

    “避开前方雷区，直接走后路，先游离肝后腔静脉，离断肝短静脉，把整个肝脏向左侧翻转，从后方暴门静脉的分叉，如果术中发现瘤和门静脉右侧粘连致密，行剥离不可行，直接上无损伤血阻断钳，切除受累的分静脉，用6-0的prolene线连续合修补。”

    杨煦：“可以，阻断时间必须控制在二十分钟，阻断前老林那边要合扩容，防止淤血导致的血压剧降。”

    林培东在笔记本上记了一笔，：“没问题，我会提前推注升压药，维持循环稳定。”

    “第二个难，右肝动脉，这里必须切断，切断后的重建，我的方案是游离胃十二指动脉（gda），向上翻转行端端吻合。”

    林海波提疑问：“江河，gda的径如果和右肝动脉不匹怎么办？而且向上翻转的张力可能很大，术后一旦吻合撕裂，患者立刻就是致死的腹腔血。”

    江河直接给应对策略：“如果径相差超过三分之一，就改斜面吻合，至于张力问题，游离gda时，必须一直向解剖到胰后方，切断分胰十二指上动脉的分支，释放足够的度，万一度还是不够，备选方案取一段大隐静脉中间桥接。”

    杨煦提议：“如果gda度不够，直接用脾动脉分支替代呢？术前个脾动脉造影确认一血走向，这样更稳妥。”

    江河：“同意杨老师的方案。”

    整个示教室里，

    众人一问一答。

    林海波还能上话，

    许晨早就听懵了，

    完全跟不上节奏。

    到最后只能转转笔。

    这支笔是新买的，至于为什么新买的你别问。

    杨煦：“还有什么补充的吗？”

    众人摇。

    “好，方案敲定，准备手术吧。”

    ……

    更衣区。

    江河摘戒指，解开项链，将戒指穿在项链上。

    而后放在，在心里默念了一句。

    【祝愿台上台，一切平安顺利。】

    关上柜，去洗手。

    第一手术间。

    患者赵有成已经平躺在手术台上，全麻醉生效。